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2018-2019年济宁居民基本医疗保险补缴时间


2018年04月02日 10800
济宁医保补缴
2018-2019年济宁居民基本医疗保险补缴时间
2018年度济宁市居民基本医疗保险补缴将于本月底结束。截至2月底,全市已有685万人参加了居民医疗保险,其中享受医疗保险待遇23万人。尚未缴费的居民应抓紧时间办理,以免影响医保报销待遇。

居民基本医疗保险实行年缴费和漏缴补缴制度。每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期,医疗待遇按自然年度计算。每年的1月1日至3月31日为当年居民医疗保险费补缴期,错过缴费期的居民,当年的3月底前可按照当年的个人缴费标准,向社会保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的,自参保缴费之日起满30日,按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

济宁市居民基本医疗保险办法

第一章总则

第一条为完善统筹城乡的基本医疗保障制度,健全居民基本医疗保险体系,保障居民基本医疗需求,根据《中华人民共和国社会保险法》《山东省人民政府关于建立居民基本医疗保险制度的意见》(鲁政发〔2013〕31号)等有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,包括农村居民、城镇非从业居民、各类全日制高等院校和中等职业学校的学生、国家和省规定的其他人员。
第三条居民基本医疗保险制度遵循以下原则:

(一)全覆盖、保基本、多层次、可持续,筹资标准和保障水平与经济社会发展水平相适应;

(二)总体规划、属地管理,相互衔接、协调发展;

(三)个人缴费与政府补助相结合、权利与义务相对应、待遇与缴费相挂钩。

(四)居民基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。

第四条居民基本医疗保险实行市级统筹,基金统收统支。全市统一参保范围、统一筹资标准、统一基金管理、统一医疗待遇、统一信息管理、统一经办流程。

第五条市人力资源社会保障部门是本行政区域内居民基本医疗保险工作的主管部门,负责制定全市居民基本医疗保险发展规划、政策规定,负责全市居民基本医疗保险指导协调和监督管理工作。

县(市、区)人力资源社会保障部门负责本辖区内居民基本医疗保险的组织实施和行政管理工作。

第六条社会保险经办机构具体负责本辖区内的居民基本医疗保险经办业务。其主要职责是:

(一)负责居民基本医疗保险基金的收缴、支付和管理;

(二)负责医疗费用结算,对协议管理医药机构的监督、检查和管理;

(三)负责与承办大病保险业务的商业保险机构签订服务协议,按规定核算大病保险资金;
(四)其他相关工作。

第七条乡镇(街道)人力资源社会保障所负责本辖区居民医疗保险的政策宣传、参保登记、信息录入、居民基本医疗保险费收缴、医疗费用审核等工作;协助社会保险经办机构对协议管理医药机构进行监督、检查和管理。

村(居)民委员会负责居民基本医疗保险的政策宣传、信息采集、医疗保险费代收代缴等工作。

第八条发展改革部门负责将居民基本医疗保险纳入国民经济和社会发展规划并督促落实。

公安机关负责提供参保人员的相关信息。

民政部门负责居民医疗救助工作。

财政部门负责制定居民基本医疗保险政府补助政策,政府补助资金预算安排、资金拨付和基金监督工作。

卫生计生部门负责协议管理医疗机构医疗服务的监管工作。

审计部门负责居民基本医疗保险基金管理使用情况的审计工作。

教育、食品药品监管、物价、残联、老龄办等部门,按照各自职责,做好居民基本医疗保险的相关工作。

第九条县(市、区)人民政府、济宁高新区、太白湖新区、济宁经济技术开发区管委会应当加强社会保险经办机构和乡镇(街道)人力资源社会保障所建设,建立居民基本医疗保险参保工作激励约束和监督考核机制。
第二章参保登记与基金筹集

第十条居民基本医疗保险实行年缴费和漏缴补缴制度。每年的9月1日至12月31日为下一年的集中参保登记和缴费期;医疗待遇按自然年度计算。每年的1月1日至3月31日为当年居民医疗保险费补缴期,错过缴费期的居民,当年的3月底前可按照当年的个人缴费标准,向社会保险经办机构申请补缴当年居民医疗保险费。在补缴期缴纳居民基本医疗保险费的,自参保缴费之日起满30日,按规定享受居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。

新生儿出生三个月内,由其监护人为其办理参保手续,按个人缴费标准缴纳出生当年居民基本医疗保险费;超过三个月的,须全额缴纳居民基本医疗保险费(含政府补助部分),不跨年度缴纳出生当年的居民基本医疗保险费;自出生之日起享受当年的居民基本医疗保险待遇和大病保险待遇。出生次年的居民基本医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳。

按年度缴纳的居民基本医疗保险费,不予退还。

第十一条居民基本医疗保险实行全市统一筹资标准,居民基本医疗保险缴费标准包括个人缴费和政府补助两部分。个人缴费按照国家、省要求,结合我市经济发展水平、居民收入状况、医疗消费需求、基金结余等情况适时调整。政府补助标准按照国家、省统一规定执行。
第十二条居民参加基本医疗保险应按照下列规定办理:

(一)驻济高等院校、市属中专及技工院校学生以学校为单位,由学校统一组织参保、录入信息、代收代缴居民基本医疗保险费;

(二)其他居民以家庭为单位,由村(居)民委员会统一组织参保、代收代缴居民基本医疗保险费,到乡镇(街道)人力资源社会保障所办理参保登记和缴费手续;

(三)学校和乡镇(街道)人力资源社会保障所按规定及时到社会保险经办机构办理参保缴费手续;

(四)居民医疗保险费可通过济宁人社APP或自助服务终端缴纳。

第十三条城乡最低生活保障对象、农村五保对象、城镇“三无”(无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人)人员、孤儿、重度残疾人、70周岁以上老人、扶贫对象,个人缴费部分由县级政府按规定予以全额补助,直接拨付至社会保险经办机构。2016年1月22日前确定的农村独女及双女户父母个人缴费部分继续享受政府补助,其中2016年1月22日及以后再生育的个人缴费部分不享受政府补助;2016年1月22日及以后新出现的农村独女及双女户父母不享受政府补助。以上人员资格认定由相关部门负责。

抚恤定补优抚对象个人缴费部分按照《济宁市抚恤定补优抚对象医疗保障实施办法》(济政发〔2008〕20号)有关规定执行。
鼓励有条件的县(市、区)或用人单位、乡镇(街道)、村(居)集体经济组织等单位和个人,对特殊人群或其他居民个人缴费部分给予全部或部分资助。

第十四条居民基本医疗保险政府补助资金由市、县(市、区)财政每年列入预算;中央、省政府补助后的差额部分由市、县(市、区)政府补助。市政府补助按照现行标准执行,剩余部分由县(市、区)政府补足。

高等院校、市属中专和技工院校学生参加居民基本医疗保险的政府补助资金,按照有关规定办理。

第十五条居民医疗保险实行大病保险制度,参保个人不另外缴费,大病保险筹资标准按省确定的标准执行。

第十六条居民基本医疗保险基金由以下各项构成:

(一)个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)社会资助资金;

(四)基金利息收入;

(五)依法筹措的其他资金。

第三章医疗保险待遇

第十七条居民医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇、大病保险待遇和国家、省规定的医疗保险待遇。

基本医疗保险待遇包括住院医疗待遇、门诊慢性病医疗待遇、个人账户医疗待遇、分娩医疗待遇和无责任人意外伤害医疗待遇等。

第十八条一个年度内,基本医疗保险待遇最高支付限额为15万元,大病保险待遇最高支付限额为30万元,使用省规定特效药的大病保险待遇最高支付限额为20万元。一个年度内,居民基本医疗保险、大病保险、使用特效药最高支付限额为65万元。
第十九条住院医疗待遇

(一)起付标准:

在一、二、三级医疗机构住院,基本医疗保险基金支付的起付标准分别为200元、500元、1000元;在中医医疗机构住院就医的起付标准降低100元;住院使用纯中医疗法的起付标准降低100元。协议管理社区卫生服务中心参照一级医疗机构管理;未定级别的民营协议管理医疗机构,执行二级医疗机构的起付标准。

(二)支付比例:

1.成年居民住院发生的政策范围内的医疗费用,在起付标准以上至最高支付限额以下的部分,一、二、三级医疗机构基金支付比例分别为80%、70%、55%;

2.在实施基本药物制度的一级以下(含一级)医疗机构发生的基本药物费用,支付比例提高10%;

3.在医疗机构使用中药饮片、中医诊疗技术和经批准的治疗性中药制剂发生的住院费用,支付比例提高10%;

4.住院使用纯中医疗法发生的医疗费用,支付比例为90%;

5.学生和其他未成年人住院发生的医疗费用,在成年居民支付比例的基础上提高5%;

6.无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用,支付比例按同级医院的60%,一个年度内最高支付限额3万元;

7.在市内二级以上(含二级)协议管理医疗机构发生的住院费用(住院起付标准除外),基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。
(三)参保人员急诊转住院的,急诊观察转住院当天的门诊医疗费用,按住院费用结算。

第二十条门诊慢性病医疗待遇

(一)病种范围:门诊慢性病病种分为甲乙两类,共51种。

1.甲类病种7种,包括:恶性肿瘤(包括白血病)、尿毒症、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障碍性贫血,0至7周岁儿童脑瘫、智障、孤独症,0至6周岁儿童听力语言残疾、白内障、肢残、低视力和因预防接种异常反应导致的残疾。

2.乙类病种44种,包括:高血压病(3级)、冠心病、心肌病、脑出血(脑梗塞)、糖尿病、甲状腺功能亢进、永久性甲状腺功能减退、肺间质纤维化、肺心病(慢性阻塞性肺气肿)、支气管哮喘、风湿性关节炎、类风湿关节炎、风湿性心脏病、痛风、肝豆状核变性、慢性肝炎、肝硬化(失代偿期)、溃疡性结肠炎、消化性溃疡、慢性肾炎、慢性肾功能衰竭(失代偿期)、精神疾病、癫痫、系统性红斑狼疮、重症肌无力、帕金森综合症、股骨头坏死、颈腰椎病、周围血管疾病、血管支架术后抗凝治疗、真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、恶性贫血、特发性骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、结核病、银屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿症、半乳糖血症、青光眼、强直性脊柱炎、干燥症。
(二)起付标准:一个年度内,居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元,与住院起付标准分别计算。尿毒症和血友病门诊治疗不设起付标准。

(三)支付比例:甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%,乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%。

(四)最高支付限额:一个年度内,甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为7万元,乙类病种最高支付限额为5000元。患两种以上(含两种)甲类慢性病的,最高支付限额为15万元;患两种以上(含两种)乙类慢性病的,最高支付限额为6000元;同时患甲类和乙类慢性病的,按甲类病种支付比例,最高支付限额为7.5万元。

第二十一条个人账户医疗待遇

个人账户暂按每人每年70元的标准划入,根据缴费水平适时提高划拨标准,所需资金从居民医疗保险基金划拨,个人不缴费。个人账户资金用于支付一般诊疗费、普通门诊医疗费、住院个人负担的医疗费及协议管理药店购药的费用、购买与基本医疗保险相衔接的商业健康保险、家庭医生签约服务费用等。个人账户可以结转使用和继承,可以在家庭成员内统筹使用;不得提取现金、不得透支或挪作他用。

第二十二条参保人员符合计划生育政策分娩发生的医疗费实行定额结算,顺产定额标准为500元,剖宫产定额标准为1800元,低于定额的按实际发生额结算。 补缴期

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